Therapie

THERAPIE DER WAHL – NUR DIE OPERATION HILFT, ABER NICHT JEDER BRUCH MUSS OPERIERT WERDEN!

Eine Therapie des Leistenbruchs ist angezeigt (indiziert) bei Beschwerden, bei allmählicher Größenzunahme, bei Irreponibilität und akuter Einklemmung. Die Therapie der Wahl ist die Operation. Ein Bruchband ( Abb. 7) ist keine kausale Behandlung des Bruches; es kann im besten Fall lediglich die Größenzunahme bzw. ein akutes Austreten verhindern und einer Einklemmung vorbeugen. Aufgrund der Unbequemlichkeit und möglicher Hautschäden ist das Bruchband nur angezeigt bei Patienten, die absolut nicht für eine Operation aufgrund von hohen Risikofaktoren in Frage kommen (Kontraindikation) oder die Operation ablehnen.

Abb.7: Bruchband (Caspar Strohmayer 1559)

Abb.7: Bruchband (Caspar Strohmayer 1559)

OPERATIONSTECHNIK – DURCH EIN NETZ KANN DIE BRUCHKRANKHEIT IN 98-99% DER PATENTEN GEHEILT WERDEN!

Seit Eduardo Bassini (Arch Soc Ital Chir 1887;4:380) ist das wesentliche Prinzip der Operationstechnik die Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals, sei es durch Naht oder durch Einsatz von Fremdmaterial. Unter einer enormen Vielzahl von Techniken haben sich heute weltweit lediglich drei durchgesetzt: a) die Nahtreparation nach Bassini (Abb.8) und Shouldice (Abb.9), b) die „spannungsfreie“ Operation mit Verstärkung (Augmentation) durch Einsatz eines Kunststoffnetzes (alloplastisches Material) von außen/vorn (Schnitt, anterior, Lichtenstein – siehe Abb.10) sowie c) die „spannungsfreie“ Reparation mit Einsatz eines Netzes von innen/hinten (minimal-invasiv, posterior) – entweder über den transabdominellen (durch die Bauchhöhle) Zugang (TAPP=Transabdominale Präperitoneale Patchplatik, laparoskopische Hernioplastik) oder über ein vollständig extraperitoneales Vorgehen (TEP = Totale Extraperitoneale Patchplastik, endoskopische Hernioplastik) ohne Eröffnung der Bauchhöhle.
 Beide minimal-invasive Techniken (TAPP und TEP) unterscheiden sich nur bezüglich des Zugangs zur Leistenregion, die Reparation selbst ist gleich – siehe Foto unten mit dem eingebrachten Netz (Abb.11).

Bei Berücksichtigung aller individuellen (lokaler Hernienbefund, Körperbau des Patienten, Ausbildungsstand des Chirurgen in der jeweiligen Methode), sozialen und ökonomischen Gesichtspunkte, gibt es keine universale, für alle Patienten optimale Operationstechnik. Die Nahttechnik ist vergleichsweise einfach und kostengünstig, hat aber eine Rezidivrate (Wiederholungsbruch) im Langzeitverlauf selbst in Expertenhänden von zwischen 10%  und 20% (Junge K., Schumpelick V. et al.: Hernia 2006;10:309-315; Van Veen R.N.et al.: Br.J.Surg. 2007;94:506-510). Mit der Lichtensteinoperation kann zwar die Rezidivrate drastisch in einen Bereich zwischen 2-4% gesenkt werden, sie hat aber den Nachteil eines mehr oder weniger großen Schnittes in der Leiste (4-10 cm) mit Durchtrennung von gesundem Gewebe. Außerdem ist ein direkter Kontakt zwischen den Leistennerven (Inguinalnerven: N. ileoinguinalis, N. genitofemoralis, N. hypo-gastricus) sowie den durch den Leistenkanal ziehenden Samenstranggebilden (Samenstrang = Ductus deferens, Blutgefäße für den Hoden) und dem Netz (Fremdmaterial) nicht zu vermeiden mit dem Risiko, dass diese in die übliche Fremdkörperreaktion miteinbezogen werden.
Weiterhin ist kritisch anzumerken, dass die Lichtensteinmethode physikalisch nur im Liegen völlig spannungsfrei ist (siehe Abb.12), beim Aufstehen und bei Belastung wirkt der Bauchinnendruck weiterhin auf den schwachen Leistenbereich und würde das Netz wegdrücken, wenn es nicht durch die wieder zusammengenähte körpereigene Externusaponeurose und durch weitere Nähte in Position gehalten würde (siehe auch Abb.10). Nicht zuletzt aufgrund der genannten Nachteile wird verständlich, dass nach  Literaturangaben nach einer Lichtensteinoperation in bis zu 30% der Patienten mit chronischen Beschwerden zu rechnen ist (Poobalan et al.: Br.J.Surg. 2001;88:1122-1126; Bay-Nielsen et al.: Br.J.Surg.2004;91:1372-1376).

Abb.8:  Nahtreparation nach Bassini  (einfach)

Abb.8: Nahtreparation nach Bassini (einfach)

 

Abb. 9: Nahtreparation nach Shouldice

Abb. 9: Nahtreparation nach Shouldice

 

Abb.10:  Netzreparation nach Lichtenstein – 4-8 cm langer Hautschnitt

Abb.10: Netzreparation nach Lichtenstein – 4-8 cm langer Hautschnitt

 

Abb.11:  TAPP/TEP – Das Netz wirkt nach dem  physikalischem Prinzip von Pascal, vorausgesetzt, die Bruchlücken werden ausreichend überlappt.

Abb.11: TAPP/TEP – Das Netz wirkt nach dem
physikalischem Prinzip von Pascal, vorausgesetzt,
die Bruchlücken werden ausreichend überlappt.

Die laparoskopische Technik (TAPP,TEP) dagegen ist absolut spannungsfrei, auch unter Belastung. Sie wirkt nach dem physikalischen Prinzip von Pascal ( Abb.12), vorausgesetzt alle möglichen Bruchpforten werden mit einem ausreichend großen Netz und einer Überlappung von mehr als 3-5 cm abgedeckt (Mindestgröße 10×15 cm). Der Bauch-innendruck wird auf eine große Fläche verteilt und der dahinterliegende Schwachpunkt (Leistenkanal) entlastet. Auch eine Fixierung des Netzes ist daher prinzipiell prinzipiell nicht notwendig, wenn doch, dann nur um bei großen Brüchen ein Verrutschen (Dislokation) unmittelbar während bzw. sofort nach der Operation zu verhindern.  Bereits nach wenigen Stunden ist das Netz mit der Umgebung fest verklebt, sodass ein Verrutschen nicht mehr möglich ist. Die Fixierung, falls bei großen Brüchen doch nötig, erfolgt bei diesen Patienten in der Regel nicht-invasiv mit Klebung, um keine wichtigen Strukturen, im besonderen Nerven, zu verletzen.

Abb.12: Netzreparation beim Leistenbruch:  Schematische Darstellung des Wirkungs- mechanismus bei offener und laparosko- pischer Operation

Abb.12: Netzreparation beim Leistenbruch:
Schematische Darstellung des Wirkungs-
mechanismus bei offener und laparosko-
pischer Operation

Zu erwähnen ist weiterhin, dass in dem präperitonealen Raum, in den das Netz eingebracht wird, Nerven und Samenstranggebilde von einer feinen Bindegewebeschicht (Faszia spermatica) geschützt sind, so dass auch im Unterschied zur offenen Operation ein direkter Kontakt zum Netz  vermieden wird.

Nach diesen Vorbemerkungen wird plausibel, dass nach laparoskopischer Hernienreparation sowohl mit einer niedrigen Rezidivrate als auch mit weniger Beschwerden im Langzeitverlauf zu rechnen ist.

Der Nachteil dieser neuen patientenfreundlichen Technik ist ihr Schwierig-keitsgrad, so dass ein intensiver Lernprozess selbst für den bereits fortgeschrittenen Chirurgen unbedingt erforderlich ist, um erfolgreich zu sein und im Besonderen auch Komplikationen vermeiden zu können. Hinzu kommt die notwendige technische Ausrüstung für die videoendoskopische Operation (Endoskopie/Laparoskopie-Turm) mit entsprechenden Instrumenten, die in der Regel nur in Krankenhäuser mit auch anderen laparoskopischen Operationen (z. B. Cholezystektomie) vorhanden sind und in Praxen mit ambulanter Operationstätigkeit in der Regel auch aus Kostengründen nicht vorgehalten werden können.

TAPP-TECHNIK – DIE STRIKT STANDARDISIERTE TECHNIK IST DER SCHLÜSSEL ZUM ERFOLG!

Unsere Technik ist die laparoskopische Hernioplastik (TAPP). Wichtig für den Erfolg ist es, , das operative Vorgehen streng  zu standardisieren,eine präzise Strategie zu entwickeln  und ihr systematisch zu folgen. Die Eckpunkte sind:

1. Anlage des Pneumoperitoneums (Gasfüllung des Bauches, um den Darm zurückzudrängen und die Leistenregion von innen zu exponieren) über einen 0,5 cm langen Schnitt im Bereich Nabelgrund (längs) mit Hilfe einer Spezialnadel ( Abb.13). Danach über diesen Schnitt Einbringen des Optiktrokars (Arbeitshülse) mit der Kamera. Alles weitere erfolgt unter Sicht videoendoskopisch.

Abb.13:  Anlage des Pneumoperitoneums mit der Veress- Nadel.

Abb.13: Anlage des Pneumoperitoneums mit der Veress- Nadel.

2. Einbringen der Arbeitstrokare (Abb.14): 5 mm links, Mittelbauch Nabelhöhe und  5/7 mm rechts, Mittelbauch Nabelhöhe, durch die die Instrumente geführt werden.
3. Großzügige Eröffnung des Bauchfells (Peritoneum) hoch über allen möglichen Bruchpforten (Abb.15).

Abb.14a:  Einbringen der Arbeitshülsen(-trokare)

Abb.14a: Einbringen der Arbeitshülsen(-trokare)

 

Abb.14b:  Einbringen der Arbeitshülsen(-trokare)

Abb.14b: Einbringen der Arbeitshülsen(-trokare)

 

Abb.15 a: Laparoskopischer Blick zur Leistenregion re.  und Eröffnung des Bauchfell entlang der rot-schwarzen Linie.

Abb.15 a: Laparoskopischer Blick zur Leistenregion re.
und Eröffnung des Bauchfell entlang der rot-schwarzen Linie.

 

Abb.15 b: Laparoskopischer Blick zur Leistenregion mit typischen Bruchöffnungen.

Abb.15 b: Laparoskopischer Blick zur Leistenregion mit
typischen Bruchöffnungen.

4. Eröffnung der Verschiebeschicht zwischen Bauchfell und übriger Bauchwand, Auseinanderdrängen des Gewebes mit Darstellung   der anatomischen Strukturen zuerst zur Mitte hin (hinter der Harnblase, mediales Kompartment –  Abb.16) und dann zur Seite hin (in Richtung Beckenkamm, laterales Kompartment mit Nervendarstellung). Während ein direkter Bruchsack bereits bei der Darstellung (Präparation) des medialen Kompartments (Abb.17)  herausgelöst wird kann nun als nächster Schritt die Ablösung des indirekten Bruchsackes von den Samenstrang-gebilden erfolgen.

Abb.16: Dissektion des medialen Kompartments  (Raum nach Retzius)

Abb.16: Dissektion des medialen Kompartments (Raum nach Retzius)

 

Abb.17: Dissektion des medialen Kompartments mit direktem Bruchsack.

Abb.17: Dissektion des medialen Kompartments mit direktem Bruchsack.

Hier ist besondere Sorgfalt notwendig, damit es zu keiner Verletzung des Samenstranges kommt, was in unserer Technik nahezu ausgeschlossen ist (Video 1). Darüberhinaus ist hier jede grobe Präparation, der unkontrollierte Gebrauch der Elektrokoagulation zur Blutstillung und absolut jegliches Setzen von Clips zur Netzfixation zur vermeiden, um die in Abb. 18 dargestellten Nerven nicht zu verletzen (Schmerzdreieck).

Abb.18: Dissektion des lateralen Kompartments  mit Nervendarstellung.

Abb.18: Dissektion des lateralen Kompartments
mit Nervendarstellung.

5. Bruchsack und Bauchfell müssen bis etwa zur Mitte des Psoasmuskel von den Samenstranggebilden abgelöst werden (Parietalisierung, Video 2), so dass alle anatomischen Strukturen einwandfrei  identifiziert werden und das Netz faltenfrei eingebracht werden kann. Erst jetzt darf das Netz implantiert und wenn erforderlich mit Klebung fixiert werden (Video 3).

6. Verschluss der türflügelartigen Bauchfellöffnung mit fortlaufender Naht, so dass kein Kontakt zwischen Netz und Darm möglich wird sowie Entfernung der Arbeitshülsen (Video 4).




Ergebnisse der TAPP bei über 15000 Operationen: In dieser Technik wurden seit 1993 an der früheren Wirkungsstätte des Teams mehr als 15.000 Leistenbruchoperationen durchgeführt. Die mittlere Operationszeit lag bei 40 Minuten, die Komplikationsrate bei 2.5%, die Dauer der Arbeitsunfähigkeit bei 14 Tage und die Wiederholungsbruchrate (Rezidiv) bei 0.7%; in einer speziellen Studie über mehr als 1.000 laparoskopischen Hernioplastiken, einer Nachuntersuchungszeit von mindestens 5 Jahre nach der Operation und einer Nachuntersuchungsrate von 91.3% aller Patienten sogar nur bei 0.4% (Dissertation F. Muschalla). Über unsere Ergebnisse wurde in der wissenschaftlichen Literatur vielfach berichtet (s. Publikationsverzeichnis).

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