Operation Narbenbruch / Bauchdeckelbruch

Die Operationsindikation ist absolut als Notfall in der Akutsituation einer Einklemmung (Abb.1), bei Beschwerden und bei Größenzunahme gegeben. Je kleiner der Bruch, um so leichter und komplikationsärmer ist die Operation.

Abb.1:  Schematische Darstellung einer Bruch-Einklemmung

Abb.1: Schematische Darstellung einer Bruch-Einklemmung

Bei jedem Bruch mit einer Bruchlücke größer als 2-3 cm ist heute das Operationsprinzip die Bauchdeckenverstärkung mit einem Kunststoffnetz, da bei alleinigem Nahtverschluss der Bruchlücke die Gefahr für einen Wiederholungsbruch (Rezidiv) sehr hoch ist (über 30%). Bei Implantation eines Netzes kann die Rezidivrate auf zirka 5% gesenkt werden.

Die Operationsmethode zur Implantation des Netzes ist entweder offen oder laparoskopisch. Prinzipiell muss nicht nur die gesamte Narbe mit dem Netz verstärkt werden (Augmentation), sondern das Netz muss auch sämtliche Lücken um mindestens 3-5 cm überlappen. Nur so kann ein erneuter Rückfall weitestgehend vermieden werden. In Abhängigkeit von Größe der Narbe und Größe des Bruchs resultiert eine aufwendige Operation. Das Netz kann offen oder in minimal-invasiver Technik eingebracht werden. Nachteilig bei der offenen Operation ist, dass hier ein großer Schnitt erforderlich ist mit entsprechender Traumatisierung der Bauchdecke und großer Wundfläche. Die Gefahr von Wundheilungsstörungen (Infektion) und Flüssigkeitsansammlungen (Serom) in der Wunde mit Infektionsgefahr ist erhöht. Der Behandlungsverlauf kann dadurch erheblich verlängert und der Operationserfolg zunichte gemacht werden. Die Vorteile der Laparoskopie sind die Vermeidung eines erneuten großen Bauchdeckenschnittes (es werden in der Regel nur 3 bis max. 2 cm lange Incisionen benötigt), dadurch geringere Schmerzen, ein kürzerer Krankenhausaufenthalt sowie das nur sehr seltene Auftreten von Hämatomen und vor allem von Wundheilungs-störungen (wissenschaftlich belegt). Nachteilig kann sein, dass nicht selten ausgedehnte Verwachsungen im Bauchraum zu lösen sind mit einem gewissen Risiko von Darmverletzungen. Außerdem: Da bei dieser Operationsmethode ein direkter Kontakt zwischen Netz und Darm nicht zu umgehen ist, muss ein spezielles Netz implantiert werden, welches Verwachsungen zum Darm mit möglichen nachteiligen Folgen für die Darmpassage ausschließt. Ein derartiges, ideales Netz gibt es allerdings bislang noch nicht. Zwei weitere Nachteile der laparoskopischen Technik sind: 1. Das Netz muss fixiert werden. Im Gegensatz zur Netzimplantation bei der Leistenhernie trägt hier die Fixierung wesentlich zur Stabilisierung der Rekonstruktion bei. Das Netz kann mit Naht, Clips oder Tacks fixiert werden. Am wirksamsten ist die Nahtfixation, die jedoch technisch schwierig und zeitaufwendig ist. Außerdem kann der Patient nicht selten an den Fixierungspunkten in den ersten Tagen nach der Operation erhebliche Schmerzen haben. 2. Die Rekonstruktion der Mittellinie mit Wiederannäherung der geraden Bauchmuskulatur ist in der Regel nicht möglich. Dies kann zu einer funktionelle Beeinträchtigung der Bauchdeckenmuskulatur führen.

Zusammenfassend muss zum jetzigen Zeitpunkt festgestellt werden, dass aufgrund der diskutierten Problematik keine grundsätzliche Empfehlung gegeben werden kann. Gegen die Laparoskopie sprechen die noch ungeklärten Fragen das Netz und die Fixation betreffend sowie die fehlende Rekonstruktion der Mittellinie. Für die Laparoskopie spricht das signifikant geringere Auftreten von Wundkomplikationen, die den Operationserfolg zunichte machen können. Die Entscheidung für die Laparoskopie oder für die offene Operation treffen wir in der Diskussion mit dem Patienten in Abhängigkeit von der Größe und Lokalisation des Bauchdeckendefektes, der Adipositas des Patienten und seiner Risikofaktoren für eine Infektion („tailored approach“).

Um die oben beschriebenen Nachteile der beiden heutigen Standardtechniken zu vermeiden, haben Dr. Schwarz und Prof. Bittner eine neue Methode entwickelt, die es erlaubt, auf endoskopischen Weg die gesamte vordere Bauchwand mit einem entsprechend großem Netz (in der Regel 30×20 cm) zu stabilisieren, ohne die Bauchhöhle eröffnen zu müssen. Es ist lediglich ein etwa 4-8 cm langer Schnitt (entsprechend dem Körpergewicht) über der Bruchöffnung notwendig, die so auch sicher verschlossen werden kann. Weitere Vorteile der neuen Technik (Endoskopische Minimal Offene Sublay (E-MILOS) Operation) sind 1. Es kann ein normales Netz ohne Spezialbeschichtung (wie es z.B. bei der IPOM Technik notwendig und entsprechend teuer ist) eingesetzt werden und 2. Auch eine Fixation, die häufig starke Schmerzen verursachen kann, ist nicht notwendig. Inzwischen wurden in der Winghofer Klinik 26 Patienten (bis Ende Mai 2016) in der neuen E-MILOS Technik mit sehr gutem Erfolg operiert. Die ideale Indikation sind Brüche in der Mittellinie der Bauchdecke bei allgemeiner Bauchdeckenschwäche (z.B. Rektus-Diastase = Auseinanderweichen der geraden Bauchmuskeln). Nach den bisherigen Erfahrungen sind wir überzeugt, dass dieser Technik die Zukunft gehört. Die Resonanz auf einigen wissenschaftlichen Kongressen (Moskau, Washington) war ermutigend groß.

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