Neue Techniken

Zugänge – Instrumente  – Netze

Während früher die Beseitigung der Grundkrankheit ganz im Mittelpunkt des operativen Eingriffs stand, genügt dies heute nicht mehr!  Ziel der Modernen Chirurgie ist es darüberhinaus, dass der Patient nach dem Eingriff auch möglichst keine Schmerzen (schmerzfrei)  hat und der Eingriff auch möglichst keine Narben (narbenfrei)  hinterlässt. Mit der Einführung der laparoskopischen Chirurgie, die nach Anästhesie und Asepsis als die dritte patientenfreundliche Revolution in der Chirurgie bezeichnet wird, sind wir diesem Ziel sehr nahe gekommen. Große Bauchschnitte werden vermieden, der Chirurg kommt mit wenigen kleinen (bis 1cm) Incisionen in der Bauchdecke aus. Seit 1-2 Jahren sind neue Zugangstechniken in der klinischen Erprobung, die von einigen Chirurgen als  Weiter-entwicklung der „konventionellen“ Laparoskopie bezeichnet werden. Für die Operation des Leistenbruchs ist vor allem das  „Single Port“ Konzept zu nennen, d.h. statt der oben beschriebenen drei  bis 1cm langen Bauchdeckenschnitte wird nur noch ein Schnitt am Nabel nötig, durch den dann mit Hilfe eines speziellen Instrumentes (Port) sowohl Kamera als auch die beiden Arbeitstrokare geführt werden. Wenngleich dieses Konzept durchaus attraktiv ist, gilt es unbedingt zu beachten: 1. Der Schnitt am Nabel für das Spezial-instrument(Port) ist statt wie bisher 1cm nun verständlicherweise (drei Instrumente einschl. Kamera müssen hindurchgeführt werden)  2-3cm lang. Dies bedeutet ein erhöhtes Risiko für eine postoperative Wundheilungsstörung und für einen Narben/nabelbruch im Langzeitverlauf. 2. Die Operation ist aufgrund der eng beieinander liegenden Instrumente (Wegfall der sog. Triangulation) schwieriger und dauert länger. 3. Bis auf ein evtl. besseres  kosmetisches Ergebnis konnten bislang keine weiteren Vorteile nachgewiesen werden. 4. Infolge der Notwendigkeit des Spezial –Ports entstehen deutlich höhere Kosten.
Seit etwa 1 ½ Jahren verfolgen wir einen neuen Weg, der durch die Einführung hochauflösender nur 5 mm dicker Optiken ermöglicht wurde. Aufgrund dieser bedeutenden Innovation können wir den Schnitt am Nabel auf 5 mm reduzieren. Der Patient hat weniger Schmerzen und das Risiko hier einen Narbenbruch zu entwickeln ist äußerst gering. Als Arbeitshülsen verwenden wir jetzt links eine ebenfalls 5 mm  und rechts eine 7 mm dicke, durch die mühelos alle modernen Netze sowie Nadel und Faden und auch Tupfer in den Bauch eingebracht werden können. In besonderen Fällen ist sogar der Einsatz von Miniinstrumenten (3 mm) möglich. Incisionen in der Bauchdecke von maximal 3-5 mm machen weder Schmerzen noch hinterlassen sie deutlich sichtbare Narben. Mit den neuesten Entwicklungen der Miniinstrumente kann die Operation gleich sicher und zügig durchgeführt werden wie in der gewohnten  laparoskopischen Technik.
Große Anstrengungen werden unternommen, das ideale Netz zu entwickeln. Das ideale Netz sollte sich nur noch marginal vom körpereigenen Gewebe unterscheiden, sodass die Fremdkörperreaktion weder klinisch durch den Patienten bemerkbar  noch unter dem Mikroskop erkennbar ist. Nach dem heutigen Wissensstand sollte das Netz im Vergleich zu den Anfängen (>100 g/ m², „schwergewichtig“)  materialreduziert (50g/m², „leichtgewichtig“) sein und eine monofilamentäre Struktur mit einer Porengröße von wenigstens 1.0-1.5 mm sowie eine  Berstungsstärke von > 16N/cm haben.
In den letzten Jahren wurden  eine Vielzahl sog. „biologischer“ Netze entwickelt unter der Vorstellung, dass diese Implantate zunächst die gleiche Stabilität wie ein Kunststoffnetz haben, dann aber vom Körper resorbiert  und gleichzeitig durch körpereigenes Gewebe ersetzt werden. Dies konnte allerdings bisher noch nicht eindeutig nachgewiesen werden. Hier sind unbedingt weitere Studien abzuwarten, zumal diese Netze bisher auch ungemein teuer sind.

Zusammenfasend wird festgestellt, dass es eine Reihe vielversprechender neuer technischer Entwicklungen gibt mit dem Ziel, die minimal invasive Leistenbruchoperation noch schonender und komfortabler für den Patienten zu gestalten. Bereits jetzt kann gesagt werden, dass für den optimalen Komfort des Patienten die Länge der Bauchdeckenincisionen weiter zu verkleinern ist  und ein materialreduziertes Netz mit einer Porengröße von >1mm implantiert werden sollte.

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